ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI

1. Opis problemu zdrowotnego.

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Stanowi około 20% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u Polek. Występuje częściej po menopauzie. Ryzyko zachorowania wzrasta po 50 roku życia. Obserwacja częstości zachorowań w poszczególnych grupach wiekowych wykazała, że znaczący wzrost zachorowań występował w przedziale wiekowym od 50 do 69 roku życia.

2. Przyczyny istnienia problemu zdrowotnego.

Etiologia raka sutka, pomimo znacznej liczby prac i analiz, jakie w świecie przeprowadzono, w dalszym ciągu nie jest dostatecznie jasna. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że ten sam morfologicznie nowotwór może być indukowany przez kilka, a nawet kilkanaście czynników kancerogennych. Coraz częściej jednak w ryzyku zachorowania na raka piersi wskazuje się na uwarunkowania genetyczne; w Polsce około 10 % przypadków raka piersi występuje u kobiet, u których stwierdza się mutacje w obrębie genów, najczęściej w BRCA1. Zestawienie czynników ryzyka zawiera niżej zamieszczona tabela.

Lp.	Czynniki ryzyka
1.	Wiek 50-69
2.	Rak piersi wśród członków rodziny ( stopień ryzyka zależy od liczby przypadków w rodzinie i stopnia pokrewieństwa z chorą osobą)
3.	Mutacje stwierdzone w genach BRCA 1 lub/i BRCA 2
4.	Wczesna pierwsza miesiączka przed 12 rokiem życia
5.	Późna menopauza po 55 roku życia
6.	Urodzenie dziecka po 35 roku życia
7.	Bezdzietność
8.	Poprzednie leczenie z powodu raka piersi*
9.	Leczenie z powodu innych schorzeń piersi

* nie podlega skryningowi

Najważniejszym czynnikiem w istotny sposób wpływającym na wyniki leczenia jest wykrycie nowotworu w jak najwcześniejszym stadium rozwoju.

3. Waga problemu zdrowotnego dla społeczeństwa.

W populacjach, w których nie wykonuje się badań profilaktycznych występuje wysoka umieralność z powodu inwazyjnego zaawansowanego raka piersi. Inwazyjny rak sutka wymaga kosztochłonnego leczenia. W zależności od stadium klinicznego zaawansowania jest to leczenie operacyjne (amputacja piersi), radioterapia lub leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia). Wszystkie te metody leczenia są bardzo kosztowne. W USA oraz w krajach Unii Europejskiej uznano, że najskuteczniejszym instrumentem ograniczenia zachorowań i poprawy wyników leczenia nowotworów złośliwych są narodowe programy walki z rakiem. Programy te są finansowane ze środków budżetowych państwa, a działania w ramach tych programów oprócz populacyjnych badań przesiewowych obejmują także zakup nowoczesnego sprzętu diagnostyczno - leczniczego oraz działania edukacyjne w odniesieniu do społeczeństwa i kadry medycznej.

4. Cel programu

Celem realizacji programu jest obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka piersi do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka sutka i wprowadzenie na terenie całego kraju zasad postępowania diagnostycznego.

5. Tryb zapraszania do programu.

Dla osiągnięcia zamierzonych celów optymalny jest system imiennego zapraszania świadczeniobiorców. Do chwili wprowadzenia skryningu populacyjnego w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych akcję informacyjną o programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący program. Od marca 2007 roku NFZ wysyła imienne zaproszenia do kobiet na bezpłatne badania mammograficzne.

6. Populacja, do której skierowany jest program.

Populacja kobiet w wieku od 50 do 69 lat (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia), spełniających jedno z poniższych kryteriów:

1. nie miały wykonywanej mammografii w ciągu ostatnich 24 miesięcy,
2. otrzymały w ramach realizacji programu profilaktyki raka piersi w roku 2007 pisemne wskazanie do wykonania ponownego badania mammograficznego po upływie 12 miesięcy z powodu obciążenia następującymi czynnikami ryzyka:
3. rak piersi wśród członków rodziny (u matki, siostry lub córki )
4. mutacje w obrębie genów BRCA 1 lub/i BRCA 2.

Kryteria wykluczające:
Programem nie mogą być objęte kobiety, u których już wcześniej zdiagnozowano zmiany nowotworowe o charakterze złośliwym w piersi.

7. Świadczenia zdrowotne w poszczególnych etapach realizacji programu

Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia elektronicznej dokumentacji realizacji programu w oparciu o narzędzie informatyczne udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Etap podstawowy - schemat postępowania:
1. zarejestrowanie w systemie informatycznym udostępnionym przez NFZ, z jednoczesną weryfikacją kwalifikacji do objęcia programem kobiety, która zgłosi się do programu,
2. przeprowadzenie wywiadu i wypełnienie ankiety w systemie informatycznym udostępnionym przez NFZ,
3. wykonanie badania mammograficznego: 2 x 2 zdjęcia mammograficzne wraz z opisem, sporządzenie Karty badania mammograficznego w systemie informatycznym udostępnionym przez NFZ,
4. podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania w zależności od wyniku badania potwierdzona pisemnie, zgodnie z wzorem określonym w systemie informatycznym udostępnionym przez NFZ ( w przypadku konieczności skierowania pacjentki do etapu pogłębionej diagnostyki, kierujący zobowiązany jest udzielić informacji o wszystkich świadczeniodawcach realizujących ten etap programu w województwie oraz przekazać pacjentce oprócz opisu także zdjęcie
5. tryb wydawania wyników badań
   • prawidłowy wynik badania przy braku czynników ryzyka może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres pacjentki z zaleceniem ponownego zgłoszenia się na badanie po 24 miesiącach,
   • prawidłowy wynik badania przy współistniejących czynnikach ryzyka określonych w programie może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres pacjentki z zaleceniem zgłoszenia się na kolejne badanie po 12 miesiącach,
   • w przypadku nieprawidłowego wyniku badania wykonanego w warunkach stacjonarnych, informuje się pacjentkę o konieczności dalszej diagnostyki i (jeśli nie zgłosi się po odbiór wyniku w ciągu 3 miesięcy) wzywa po odbiór wyniku i skierowania do etapu pogłębionej diagnostyki,
   • w przypadku nieprawidłowego wyniku badania wykonanego w mammobusie informuje się (pisemnie i/lub telefonicznie) pacjentkę o konieczności dalszej diagnostyki i w porozumieniu z nią przekazuje się całą dokumentację badania pacjentce lub bezpośrednio do ośrodka pogłębionej diagnostyki wybranego przez pacjentkę, odnotowując to w dokumentacji medycznej,
   • w przypadku nieprawidłowego wyniku badania i braku możliwości skontaktowania się z pacjentką/ braku odpowiedzi pacjentki na wezwanie, wysyła się kopię dokumentacji pacjentki do lekarza POZ, do którego złożyła deklarację z prośbą o dołączenie do karty choroby pacjentki i bezpośrednią interwencję w miejscu zamieszkania (informację o przynależności pacjentki do lekarza POZ można uzyskać z systemu informatycznego udostępnionego przez NFZ lub z oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego dla miejsca zameldowania pacjentki).

Etap pogłębionej diagnostyki - schemat postępowania:
1. porada lekarska, stanowiąca cykl zdarzeń, obejmuje: badanie fizykalne, skierowanie na niezbędne badania w ramach realizacji programu, ocenę wyników przeprowadzonych badań i postawienie rozpoznania. Wyniki badań dokumentowane są w systemie informatycznym udostępnionym przez NFZ,
2. wykonanie mammografii uzupełniającej i/lub
3. wykonanie USG piersi (decyzję o wykonaniu badania podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę m.in.: wynik mammografii, wynik badania palpacyjnego, strukturę gruczołu sutkowego, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, konieczność zróżnicowania między guzem litym a torbielą sutka),
4. wykonanie biopsji cienkoigłowej/gruboigłowej pod kontrolą technik obrazowych z badaniem cytologicznym/ histopatologicznym pobranego materiału w przypadku nieprawidłowości stwierdzonych w badaniu mammograficznym/ USG,
5. podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania i potwierdzenie jej wystawieniem skierowania na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawcy posiadającego umowę z NFZ w odpowiednich dla schorzenia rodzajach świadczeń,
6. prowadzenie bazy danych badanych kobiet i ich wyników badań w systemie informatycznym udostępnionym przez NFZ,
7. zgłaszanie wykrytego nowotworu piersi do regionalnego rejestru nowotworów na karcie zgłoszenia nowotworu złośliwego Mz/N-1a z dopiskiem "S"(skryning).

W trakcie porady na etapie pogłębionej diagnostyki, lekarz w zależności od wskazań medycznych decyduje, które z dostępnych w ramach programu procedur należy wykonać w celu postawienia ostatecznego rozpoznania. Kobiety, u których rozpoznano raka piersi lub inne schorzenia wymagające leczenia specjalistycznego zostają skierowane (poza programem) do dalszej diagnostyki lub leczenia do świadczeniodawców posiadających z NFZ umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń.